先輩外科医師から若手医師へ

君たちに伝えたい宮崎の遺産 

東 秀史

肝腫瘍に対する手術手技(その1)

メディカルシティ東部病院 肝がん治療センター・外科
東 秀史 先生

宮崎県外科医会夏期講演会抄録

肝臓外科は1980年から90年代にかけて飛躍的な進歩を遂げました。その最も大きな要因は、肝離断に際して個々の脈管を意識するようになったことであり、フランスのクイノーがグリソン鞘を意識する手技を提唱したことが緒端でありました。その後、肝静脈の配置を意識してoutflow blockを避ける手技が定着するに至って、術死率は15%からほぼゼロに低下するという驚愕の結末に至っています。この時代に、宮崎医科大学の肝臓外科は先端的な手術手技を数多く提唱し、30年を経た現在でもその一部が標準的な手技として残っています。

今回は、肝腫瘍の摘出が困難と判断されるケースにおいて、(1)腫瘍と(温存すべき)脈管が近接している場合、(2)下大静脈を遮断しなければ危険と判断される場合の2点に関する(宮崎医科大学で開発された)手術手技を提示しました。

(1)温存すべき脈管と腫瘍が近接しているケースでは、鉗子を用いた集束結紮やヒートシールなどの方法では手術機器を局所に挿入できないため切除が極めて困難になります。われわれは、腫瘍につながるすべての脈管を超音波メス(CUSA)を用いて掘り出した後で、電気メスで一本ずつ切開(切開の出力を1.2~1.5倍に上げた混合モードであり通常の凝固ではない)する方法を用いています。2㎜以上の太い脈管についてはヘモクリップ処理を行います。この方法は、①術野が数ミリと狭くても実施可能である、②断端付近の環境が常に高温にさらされるため局所再発のリスクが低い、そして③CUSAと電気メスの発する振動や組織変化をもとに腫瘍までの距離を判断できる(すなわち、腫瘍から一定の距離を保って切除できる)など、他の方法にはない優れた特徴を有しています。

(2)下大静脈遮断は、心臓血管外科の分野で開発され、その後肝臓外科に応用された技術です。肝臓移植におけるTotal hepatic vascular exclusion (THVE)では、肝の上下で下大静脈を遮断しますが、静脈うっ血を軽減するために大腿静脈と腋窩静脈にアンスロンチューブを用いたバイパス(グリフィスシャント)を作成しバイオポンプで駆動する方法をとります。肝腫瘍の手術では、サイドクランプやinternal bypassを用いることが不可能なケースにおいて下大静脈遮断が必要となります。われわれも当初は肝移植の方法に沿ってバイオポンプを用いていましたが、コストや手技の煩わしさから、より簡便な方法を求めて改良を加えた結果、A.バイオポンプを用いないパッシブバイパスと、B.まったくバイパスを行わない下大静脈遮断の技術を完成しました。今回はA,Bの方法の特徴と注意点について提示しました。

若手の医師の皆さんへ

以上のように、地方の単科大学であっても世界に通用するような技術を提案できるのが医学の世界です。常にグローバルな視点で医療(医学)を捉える習慣を身につけて下さい。